医保信息化和标准化建设亟待加强

　　4月6日发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革意见》，要求进一步完善基本医疗保险管理体制；健全医疗保险经办机构运行机制。随后，国家人力资源和社会保障部也要求全国各地周密谋划推进基本医疗保障制度建设的各项任务，着重做好五项工作：扩大基本医疗保险覆盖面、提高基本医疗保险保障水平、规范基本医疗保险基金管理、完善基本医疗保险制度体系、提高基本医疗保险经办服务能力和水平。

　　笔者认为，在实现上述要求的过程中，医疗保险的信息化和标准化是医疗保险制度建设和管理服务中两个互为依存的重要工作。

　　在市场经济条件下，商品的交易必须基于公平交易的原则。在这一交易原则下，消费者不仅关注价格，更关注形成价格的基本因素，即确保产品质量的基本信息。同时，生产企业为了降低生产成本和减少交易成本，也要制定生产流程等规则，并主动向消费者提供产品的信息。这些信息的基础，就是产品的企业标准。因此，制定标准是公平交易原则的基本要求。

　　标准是实现市场良性竞争的措施。为了消除不良竞争者对整合行业的影响，需要通过提供优质产品获得高于平均利润的企业，会团结起来形成统一的共识，制造入门门槛，即产品的行业标准。当然，我们并不能相信，所有产品生产者都会那么守规矩，或都会主动去考虑社会效益以及产品的社会成本。因此，必须对部分产品由国家和政府相关部门制定行为规则或者基本要求，即国家标准，并通过制定法律来推动和实施。在市场经济条件下，标准以及标准化成为除法律、道德之外，对经济和社会进行管理的重要内容和重要手段。因此，标准化对于经济和社会发展具有重要意义：一是公平交易的基础，二是提高效益和效率的措施，三是保证公众基本利益的手段。

　　产生医疗保险的经济学动因是由于医疗服务市场信息不对称，需要通过第三者代表医疗消费者与医疗服务提供方进行价格谈判。价格谈判的基础是充分的医疗服务信息以及在信息基础之上形成的基本标准。尽管医疗服务具有很强的个体性和经验性，其制造的信息浩如烟海，必须建立强大的信息系统进行监测和分析，但医疗技术发展到今天，绝大多数医疗服务行为是可以形成基本共识和指导原则，形成标准以及作为医疗保险与医药服务机构进行价格谈判的基本信息的。这是医疗保险信息化和标准化管理区别于其他社会保险的特点，是医疗保险制度的特殊性决定的，也是医疗保险信息化和标准化工作的重点和难点。

　　建立完善的医疗保险信息网，需要以基本技术标准为基础。比如，要充分掌握医疗服务的基本信息，就必须有完善的病种分类代码标准、药品代码标准等等。而研究制定医疗保险管理标准，又必须依据对大量医疗服务信息的归纳和提炼，如实行按诊断相关分组定额预付款制度（DRGs），需要对每个病种制定诊疗规范（指导性标准）作为谈判病种价格的依据，这就必须依据大量的医疗服务和费用信息。因此，医疗保险信息化和标准化应当统一规划，同步发展。

　　经过十几年医疗保险制度的发展，我国医疗保险信息化和标准化管理有了长足进展，特别是随着” 金保工程“的大力推进，一个以计算机网络为核心的全国的医疗保险信息系统，以及医疗保险与其他社会保险通用的基础技术标准体系基本形成。但医疗保险信息化和标准化存在一些不容忽视的问题：一是软件建设相对于硬件建设滞后；二是医疗保险标准化建设相对于信息化建设滞后；三是医疗保险全国性标准化建设相对于地方标准化建设滞后。解决这些问题非常困难，因为医疗保险标准庞大而又复杂，仅仅一个全国统一的诊疗项目分类编码标准，就涉及到多个部门，要动员大量医学专家参与，要归纳整理大量数据等等。但医疗保险制度发展到现阶段，这些问题已经到了非解决不可的地步。否则，提高医疗保险的统筹层次，实行医疗保险结算”一开通“，以及推行按病种付费等结算办法，都将面临难以逾越的技术障碍。

　　医疗保险信息化和标准化工作是一件长期和系统性工作，在当前应当首先抓而且已经有条件抓的工作，是对医疗保险标准化建设进行系统性规划，明确医疗保险标准化建设的目标和任务；确立标准体系的构架，厘清各类标准层级，确定各级医疗保险部门的责任；尽快组织动员研究力量，建立相关组织，着重研究制定医疗保险医疗服务管理所必需的基础技术标准。